新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践读物

本文来源

安康，李舍予.BMJ迅速提拔《SGLT2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂病患2改型糖粪便病的病理实践当中Guide》解读［J］. 当东亚五年制针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学毛脉医务人员

通信作者：李舍予，讲师，研究生研究生前辈

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持续发展，镁-组织化运输亚基2（SGLT-2）抗病毒和糖原高摄入量素样肽-1（GLP-1）蛋白拮抗剂作为两种新改型降糖口服，被多项大样本高能量密度临床试正确性实其实质上于降糖极为重要作用的心血管疾病及肺脏维护极为重要作用。在此背景下，BMJ时代周刊社、国际Guide拟定私人机构MAGIC确实生态学基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学毛脉医务人员一同发起针对当今世界2改型糖粪便病病变的《SGLT2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂病患2改型糖粪便病的病理实践当中Guide》（一般而言全名迅速提拔）拟定。该Guide依据BMJ迅速提拔（BMJ Rapid-recommendation）共约束和准则化方式上，以病变内涵为Guide不单是，召集来自当今世界十余个国家消化道上腺、消化道内、五年制针灸、老年针灸等病理针灸专家学者和工具学家编制病理问题拟定诊治思路，并与国际顶级确实合成团队抽取最佳循证针灸确实。该Guide的高度可视化的确实和提拔呈现工具箱为病理实践当中当中的医患合作权衡最主要了似乎，而这些工具箱和熟悉病理的权衡的系统戈似乎对必将五年制内目医生的2改型糖粪便病诊治最主要务实的设法。

1、迅速提拔对SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂用作的建议

本迅速提拔等同于于病理内目医生接诊2改型糖粪便病病变时，慎重考虑是否是竣工SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂的病理布景。在迅速提拔当中，这两种口服的为了让不如此一来举例来说摄入量或酸化血红亚基水平，而在于时间延迟心血管疾病及肺脏传染病安全特质，根据病变5年左右如此一来次发生心血管疾病、肺脏传染病及丧生安全特质来进行得出，更进一步判断服药。迅速提拔过关斩将调，应以应将选用经本地资料正确性的满足病理所需的2改型糖粪便病安全特质得出模改型来进行时间延迟安全特质评估（例如必将可参见China-PAR模改型）。而当没有人适合的安全特质得出模改型或模改型不能用（如China-PAR模改型计算十分复杂，如无工具箱设法较难在急诊布景换用）时，迅速提拔根据病理内目医生习惯，拟定了简化原版安全特质一组。

无坚实心血管疾病传染病及慢特质肺脏病，且心消化道险恶主因较少（不多于3个）

无坚实心血管疾病传染病及慢特质肺脏病，且心消化道险恶主因极少（3个以上）

已病患坚实心血管疾病传染病（最主要冠心病或卒当中），且无慢特质肺脏病〔最主要结果显示消化道小球简而言之数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便白亚基消化系统数万人≥30 mg/24 h或粪便白亚基肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢特质肺脏病，且无心血管疾病传染病

同时病患心血管疾病传染病和慢特质肺脏病

心消化道险恶主因最主要儿童（年龄>60岁）、男特质、高危族亚裔（亚亚裔、非洲亚裔和葡萄牙亚裔）、心血管疾病或肺脏传染病家族史、正在孕妇、血脂异常、摄入量操控不令人满意及血糖操控不令人满意。其当中血脂、摄入量和血糖操控不令人满意可参见如下准则：总精≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基精（HDL-C）6.5%为摄入量操控不令人满意，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖操控不令人满意。

迅速提拔对于无坚实心血管疾病传染病及慢特质肺脏病的2改型糖粪便病病变根据是否是多于3个心消化道传染病险恶主因来进行区分：≤3个心消化道险恶主因的组偏好于那些具最低心消化道安全特质的2改型糖粪便病病变，而>3个险恶主因的组非常偏好于那些心消化道安全特质极低最低安全特质，却高于心消化道传染病二级防治的病变。

在确认人群后，迅速提拔分别给出5条提拔异议：

在无坚实心血管疾病传染病及慢特质肺脏病且心消化道险恶主因较少的2改型糖粪便病病变当中，在慎重考虑是否是加用SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白拮抗剂时，应以与病变充份辩论其安全特质和讨价还价，但不正因如此提拔SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白拮抗剂（过过关斩将提拔）。

在无坚实心血管疾病传染病及慢特质肺脏病且心消化道险恶主因极少的2改型糖粪便病病变当中，应以与病变充份辩论安全特质和讨价还价，提拔慎重考虑用作SGLT-2抗病毒（过过关斩将提拔），而不正因如此提拔GLP-1蛋白拮抗剂（过过关斩将提拔）。

在抑郁症心血管疾病或肺脏坚实传染病之一（而非同时患心血管疾病传染病或慢特质肺脏病）的病变当中，应以与病变充份辩论安全特质和讨价还价，提拔慎重考虑用作SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白拮抗剂之一（过过关斩将提拔）。

在同时抑郁症心血管疾病及肺脏坚实传染病的病变当中，正因如此提拔SGLT-2抗病毒（过关斩将提拔），在与病变充份辩论安全特质和讨价还价后，也可提拔慎重考虑用作GLP-1蛋白拮抗剂（过过关斩将提拔）。

当病变需在SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂密切关系之外强调为了让时，慎重顾及GLP-1蛋白拮抗剂的安全特质及讨价还价，之外是其给病变所产生的用作负担（现有必将主要医保报销范围内的GLP-1蛋白拮抗剂多为每日1~2次皮射），非常偏好于用作SGLT-2抗病毒，但该重新考虑同样所需在与病变充份辩论安全特质和讨价还价后之外强调（过过关斩将提拔）。

“过关斩将提拔”指默许（这里指两种新改型降糖口服）所所致的安全特质和讨价还价的相异十分明确，微小支持服药（或不服药），在大多数具体只能大多数病变均时会为了让用作（或不用作）该默许。这时，病理内目医生仅需简单解说服药的借以、安全特质和讨价还价以及简要即可。仅当病理内目医生推测一些相同具体情况，或病变之外提出一些前提的置之不理时，似乎不采纳该提拔异议。

“过过关斩将提拔”则指默许所所致的安全特质和讨价还价并非十分明确，其衡量准则各有不同。例如有些病变对终末期消化道病慢特质静脉注射的生活习惯状态之外不能容忍，而对丧生的接受程度反而非常高。同时另一些病变则也就是说。这种相异被统称病变的观念或偏爱。这时，所需病理内目医生将口服的安全特质和讨价还价的资讯充分地告知病变，使其在内目医生的聘请下理特质地之外强调合理自己重新考虑。这一处理过程被统称医患合作权衡——内目医生在这一处理过程当中除了非议病变的权衡本身，应要认真查问病变之外强调这一权衡的不应，确保病变之外强调的权衡充份理特质，而非基于不充份的资讯或相同心理。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 蛋白拮抗剂病理应以用切线

2、病理内目医生如何来进行病理权衡 当病理内目医生慎重考虑是否是在2改型糖粪便病病变当加添用SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白拮抗剂当中的一种时——之外是当摄入量操控不佳，或病情经常出现变化时（如新病患了冠心病或推测粪便白亚基消化系统数万人缩减或eGFR急剧下降）——病理内目医生应以充份慎重考虑竣工这两种口服的安全特质和讨价还价。讨价还价之外： （1）SGLT-2抗病毒对病变所所致的讨价还价最主要丧生、非受害特质心肌梗死、消化道衰竭（所需静脉注射）、因败血症出院和致使高摄入量的安全特质增大，同时似乎所致近2 kg的体能量密度急剧下降。 （2）GLP-1蛋白拮抗剂的讨价还价与SGLT-2抗病毒相似，但对败血症出院的维护过关斩将于，而非常似乎缩减非受害特质卒当中的安全特质，体能量密度少于缩减共约1.5 kg，生活习惯能量密度也有一定提升。 安全特质之外： （1）SGLT-2抗病毒也似乎所致生殖道病毒感染安全特质成倍缩减，男特质生殖道病毒感染举例来说为炎，而在女特质为炎。 病理内目医生应以充份评估用作该口服后如此一来次发生生殖道病毒感染的安全特质，并提前无视防治措施。 例如始终保持每天不少于1次的时会清扫。 如果如此一来次发生疑似生殖道病毒感染的表现，不能忽视，应以及时到医务人员就诊。 （2）用作SGLT-2抗病毒的病变也有很小的几数万人如此一来次发生糖粪便病酮症酸当中毒。 应以注意SGLT-2抗病毒系统性的酮症或酮症酸当中毒，病变摄入量举例来说无微小增高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不时会产生致使伤害。 但应以注意提醒病变因胃肠道传染病经常出现腹泻、呕吐等不适，或所需术前禁食禁饮，则所需根据具体情况慎重考虑是否是需暂停SGLT-2抗病毒的用作，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因摄入量不高而排除酮症的似乎特质。 一旦如此一来次发生血酮或粪便酮增高，则根据具体情况无视必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合物营养。 但在慎重顾及SGLT-2抗病毒系统性酮症或酮症酸当中毒如此一来次发生安全特质很低，且很少产生致使后果，因此对于大多数低安全特质病变无需缩减SGLT-2抗病毒的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒似乎产生低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变缩减截肢的安全特质，但在本迅速提拔系统性的系统评论当中并未得到证实，现有尚不足以阻碍病理权衡。 （4）2改型糖粪便病病变用作GLP-1蛋白拮抗剂的主要置之不理为如此一来次发生不能耐受的致使胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白拮抗剂系统性胃肠道不良反应以似乎通过缩减进食，进而改善病变减重和降糖的，但病理内目医生在消除病变对服药后引起进食缩减而“营养不良”的置之不理同时，仍应以重视阻碍病变生活习惯能量密度的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病变似乎产生比糖粪便病本身非常大的痛苦。 （5）迅速提拔当中GLP-1蛋白拮抗剂的提拔位置略高于SGLT-2抗病毒的 一个重要原因是由于皮射所致的用作负担。 本迅速提拔在平衡安全特质和讨价还价时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白拮抗剂来进行的。 每周1次皮射时会可总体缩减2改型糖粪便病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病变当中共存高度异质特质，具体权衡时应以在充份了解病变的想法后一同之外强调权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1蛋白拮抗剂似乎与糖原腺炎、糖原腺癌、精道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的安全特质缩减有关，但这些不良事件如此一来次发生数万人很低，且未被高能量密度系统评论证实。 3、如何用作迅速提拔

迅速提拔的首页原版针对病理内目医生不仅最主要了可视化总结工具箱（visual summary），还最主要了用于医患合作权衡的MATCH-IT交互工具箱（）。病理内目医生在正要向病变提拔SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互工具箱迅速查阅Guide提拔异议及其依据。这些工具箱直观易懂，病理内目医生用作时不必像读到传统文化Guide一样，所需把具体的提拔内容及病变潜在的安全特质和讨价还价烂熟于心，而后如此一来来进行病理实践当中。这些工具箱之外适合专注非糖粪便病专借以五年制内目医生和普通内目内目医生。

当病理内目医生在急诊或病房接诊某一病变时，首先已确定尽可能人群分类法，随后有别于到相同以的提拔条目。病理内目医生可以迅速读到针对该病变的提拔异议，如所需来进行医患合作权衡可以游标下面的确实资料（evidence profiles），查阅用作或用作这两种口服之一所相同以假设的安全特质和讨价还价。随后的核心内容慎重考虑（individual consideration）当中最主要了极为重要实践当中要点（practice issue），声称病理内目医生在用作当中的具体简要和用作小技巧。如希望通过该迅速提拔来进行医患合作权衡，还可以更进一步游标首页上的MAGICapp极为重要字（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp网络服务来进行Guide查阅。该网络服务可以查阅Guide百字，其当中的研究确实（research evidence）工具箱可以最主要完整的确实资料。而权衡辅助（decision aids）工具箱可以设法病变非常快非常容易的理解其是否是竣工口服所所致的安全特质和讨价还价，缩减医患交谈效数万人，使在急诊诊都以病房床旁意味着糖粪便病服药的医患合作权衡成为似乎。

4、如何忽略酸化血红亚基和摄入量操控 该迅速提拔和持续发展多项病理实践当中Guide当中所换用的“基于时间延迟安全特质的权衡的系统”当中，酸化血红亚基和摄入量监测所致的设法非常有限。在该迅速提拔当中，摄入量操控不满意仅作为心消化道传染病的险恶主因之一，用于区分无坚实心血管疾病传染病及慢特质肺脏病病变的时间延迟安全特质分类法。那么，酸化血红亚基和摄入量操控是否是就不重要了呢？这个问题要从两之外看看。 一之外，酸化血红亚基“达标”（或称超出核心内容操控尽可能）作为糖粪便病病患方案为了让依据的地位不太似乎被过过关斩将化了。酸化血红亚基持续发展已成为糖粪便病管理私人机构当中最稳定反应以摄入量曾一度操控的重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病变重要的三站（patient-important outcome，PIO），仅当不足PIO时才时会利用替代三站来进行病理权衡。随着大量糖粪便病心血管疾病陷入困境研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂已有大量PIO的确实，且并没有人推测酸化血红亚基或其他操控衡量对其共存总体阻碍。因此，现有所换用的“基于时间延迟安全特质”的病患思路在循证针灸上相比基于酸化血红亚基的权衡非常为可靠。如果从历史的眼里忽略糖粪便病的监测衡量，从过去的粪便糖、短时间摄入量到现今的酸化血红亚基，其病理意义均具阶段特质。这些替代三站的内涵本身是针灸研究根据其与PIO的系统性特质赋予的，而随着人类文明对针灸和免疫学认识的大大加深，这些替代衡量将大大给定，直到PIO可以直接聘请病理权衡。病理内目医生和病变应以随时了解到2改型糖粪便病的病患借以是通过防治心肌梗死改善病变的生活习惯能量密度，延长病变少于寿命，摄入量操控本身仅是一种手段，而并非2改型糖粪便病的病患借以。 另一之外，PIO为举例来说的病理权衡现阶段可以让酸化血红亚基退出至此吗？答案无论如何是否是定的。本迅速提拔当中，仅慎重顾及心血管疾病、脑血管、败血症和肺脏等替代三站，而并没有人慎重顾及糖粪便病的神经伤害、眼底伤害、糖粪便病系统性病毒感染和糖粪便病的急特质心肌梗死。这些糖粪便病心肌梗死的防治并非不重要，但仍不足一些PIO举例来说的确实，而在该迅速提拔当中很难彰显。慎重顾及心血管疾病传染病及慢特质肺脏病为糖粪便病重要的传染病负担来源，在根据该迅速提拔竣工或不竣工SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂后，仍需核查酸化血红亚基和摄入量操控具体情况，并参见其他病理实践当中Guide是否是竣工其他降糖口服或糖原岛素。 5、其他服药简要 迅速提拔还解说了其他实践当中要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2抗病毒时可慎重考虑多饮水，以避免口干和防治降解。根据美国食品药品监督管理私人机构局（FDA）审批明确规定，恩格列净不应以用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有消化道功能衰竭或已在接受静脉注射则不应以继续用作SGLT-2抗病毒。GLP-1蛋白拮抗剂应以注意在30 ℃一般而言环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃一般而言保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂单独用作均不引起低摄入量，但如与其他共存低摄入量安全特质的口服（如糖原岛素或磺脲类）联用时似乎时会有低摄入量安全特质。因此，在摄入量达标或接近达标的2改型糖粪便病病变当中竣工两种口服之一，则应以注意将有潜在低摄入量安全特质口服的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的病患。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂可以有效增大2改型糖粪便病病变的心血管疾病传染病及慢特质肺脏病安全特质，但也共存潜在的安全特质和服药负担。病理内目医生应以充份慎重考虑病变的实际具体情况及前提偏爱，合作拟定合理病变的个特质化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1蛋白拮抗剂病患2改型糖粪便病的病理实践当中Guide》BMJ迅速提拔为必将五年制内目医生在病理实践当中当中选用这两种口服最主要参见，并可作为医患合作权衡的辅助工具箱。

专家学者简述

李舍予，美国哈佛大学，南京大学毛脉医务人员消化道上腺代谢物目讲师，研究生研究生前辈。泸州人文科学和新技术带头人后备人选（第十三批），南京大学毛脉医务人员当东亚循证针灸当教育中心循证评论与迅速Guide研究室副部长/当东亚MAGIC当教育中心执行负责人，当中华糖粪便病学时会肥胖与糖粪便病学组副名誉主席，泸州防治针灸时会消化道上腺代谢物特质传染病防控联谊时会副部长副名誉主席，泸州针灸时会心身针灸专委时会副名誉主席，泸州精神科协时会消化道上腺代谢物目精神科联谊时会秘书，泸州医促时会甲状腺及甲状旁腺传染病专委时会常务副名誉主席，泸州医促时会糖粪便病及代谢物特质传染病专委时会副名誉主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文人文科学期刊副所长，《当东亚五年制针灸》时代周刊青年人副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文人文科学期刊审稿人。主持国家自然目学基金、泸州目技厅目研课题等多个目研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外人文科学期刊撰写篇文章数十篇，曾作为病理名誉主席牵头拟定国际糖粪便病病理实践当中Guide。

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编辑 | 张小龙